[디지털포스트(PC사랑)=데이브] 실손보험은 국가 건강보험에서 보장해주지 못하는 의료비를 보장하는 보험 상품으로 예상치 못한 사고나 중대한 질병에 대비해 가입한다. 현재 우리나라에서 실손보험의 가입률은 약 80%에 달한다. 

​우리나라 건강보험은 개인 환자 의료비의 약 65%만을 보장해 준다. 이로 인한 사각지대를 해결하고, 사회안전망의 역할을 하기 위해 민간 보험사들은 2001년부터 실손보험을 출시했다.

 

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5세대 실손보험 개편안, 자기 분담금 최대 60대까지 올릴 예정

보험사들은 실손보험으로 인해 연간 약 2조 원의 적자가 발생하고 있다고 주장하며, 이를 해결하기 위해 보험료를 지속적으로 인상해왔다. 올해도 실손보험료는 약 7.5% 인상됐다. 

​계속되는 보험료 인상에도 불구하고 정부는 실손보험 약관 변경을 허용하는 방향으로 법 개정안을 검토 중이며, 이를 통해 제5세대 실손보험이 도입될 예정이라고 밝혔다. 

​그러나 제5세대 실손보험은 자기 부담금을 최대 60%까지 올리는 내용을 포함하고 있어, 과연 오랜 기간 적지 않은 비용을 들여 실손보험에 가입할 필요가 있을지에 대한 의문이 제기되고 있다. 이미 모든 국민은 매월 소득 수준에 따라 상당한 건강보험료를 부담하고 있는 상황이다. 

​이러한 조치는 보험사들의 요구에 대응한 결과로, 정부가 보험사의 이익을 대변한다는 비판이 일고 있다. 아직 확정된 사항은 아니지만, 많은 국민들이 분노하는 이유는 근본적인 문제 해결보다는 민간 보험사만 이득을 볼 것이 예상되기 때문이다. 

 

보험사가 손해 보면서 장사? 역대 최고 실적과 성과급 잔치 

2024년 상위 5개 보험사의 순이익은 총 4조 8,710억 원에 달한다. 이는 실손보험의 손해율이 높음에도 불구하고 다른 보험 부문에서의 역대급 이익 증가로 손실을 보전했다. 실손 보험료는 갈수록 오르는 상황에서 일부 보험사는 연봉에 60%에 달하는 성과급 잔치를 벌이고 있다. 

​보험은 기본적으로 위험을 분산시키는 수단으로, 민간보험은 다수의 가입자를 통해 이를 효율적으로 분산시킨다. 보험료는 보험사의 정책과 위험도에 따라 책정되며, 만약 보험사들이 손해율을 예측하지 못했다면 그 책임은 보험사가 안아야 한다. 

보험사들은 급격한 고령화로 손실이 커지고 있다고 주장하지만, 아직 70대와 80대의 실손보험 가입률은 각각 38.1%와 4.4%로 상대적으로 낮은 수준에 그치고 있다.  또한, 일반적인 치료를 받을 때 보험사는 보통 몇 만 원 정도는 지급하지만, 꼭 보장이 필요한 중증 환자의 경우에는 지급 거부되는 경우가 많다. 이런 상황에서 정부가 보험사가 손해를 본다고 주장한다고 법을 개정해 주는 것은 문제가 있어 보인다. 

 

 

소비자는 보험료 증가 및 혜택 축소의 불만

보험사는 손실을 줄이기 위해 실손보험의 세대별 출시를 진행하고 있으며, 2021년에 출시된 4세대 실손보험은 보험료를 낮추는 대신, 보장 범위와 조건을 조정하여 가입자의 부담을 줄이는 형태로 개편된 실손보험이다.

​보험사들은 1, 2세대 실손보험 가입자들을 없애야 한다고 주장하고 있다. 1세대는 자기 부담금이 없거나 2세대는 10%로 낮으며 보장이 넉넉하며 100세까지, 평생 보장이 제공되기 때문이다. 2023년 기준으로, 이들 가입자는 실손보험 가입자의 과반수 이상을 차지하고 있다.

​현재 약정으로는 1, 2세대 가입자는 5세대로의 전환이 불가능하다. 하지만 정부가 나서서 이를 가능토록 하겠다는 것이 이번 개편 방향이다. 그래서 왜 정부가 나서서 기업의 이익을 위해 나서야 하는지 의문을 제기하는 목소리가 나오고 있다.

 

정부가 이렇게까지 보험사 편들어야 하는 이유？

우리나라 실손보험 가입자 중 약 65%는 실손보험으로 받은 수령액이 0원인 반면, 단 9%만이 80% 이상의 실손 보험금을 수령하고 있다. 이에 따라 정부는 소비자 형평성을 고려해 정부가 개입할 필요성이 있다는 주장이다. 소비자의 건강 니즈와 의료계의 경제적 이해가 결합돼 의료 과잉소비를 조장하고 다수의 선량한 보험 가입자의 편익을 침해한다고 보기 때문이다.

​국가 건강보험 재정은 곧 적자 상태에 이를 전망이다. 이에 정부는 실손보험의 보장을 대폭 축소함으로써 과잉 진료를 줄이고, 건강보험 재정의 건전성을 회복할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 

​실손보험은 민간 기업과 일반 소비자가 계약을 체결하는 형태이지만, 그 과정에서 과잉 진료나 허위 진료에 의해 정부 재정에도 영향을 미치기 때문이다. 

​특히, 실손보험은 새로 개발된 치료법이나 대기 중인 치료 등 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목을 부분을 보장하고 있다. 급여 항목의 수가는 국가가 전액 규정하는 반면, 비급여 항목은 병원이 가격과 항목을 자율적으로 설정할 수 있다. 정부의 방안은 바로 이 비급여 항목을 조정하여, 보다 효율적인 관리가 이루어져야 한다는 취지이다.

 

 

소비자에게는 불리한 실손 보험 개편 방안

정부의 실손보험 개혁안 초안은, 1, 2세대 실손보험 가입자들이 원할 경우 보험사가 계약을 재매입해 5세대로 전환을 유도하는 방향으로 추진되고 있다. 

​하지만 기업과 소비자 간 계약에 정부가 과도하게 개입하는 것은 문제가 될 수 있다. 보험사 편향적인 개혁이 소비자에게 불리하게 작용할 수 있다는 우려가 제기되고 있다.  또한, 이번 개편이 의료 환경과 사회경제적 변화에 맞는 실효적인 조치인지는 시간이 지나봐야 알 수 있다. 

​수익자의 자기 부담 원칙은 시장 질서 유지를 위해 필요하지만, 실손보험 문제를 소비자 부담 확대로 해결할 수 없으며, 과잉 진료나 모럴 해저드와 무관한 의료 서비스에 대한 소비자 부담을 완화해야 제도가 성공할 수 있다. 

​또한, 실손보험 개혁은 반복적으로 제기되지만 문제가 해결되지 않고 있어, 보험소비자 보호, 보험 상품 개발 능력 향상, 의료 서비스 공정성 확보 등의 전향적 접근이 필요하며, 이를 위해 개혁을 위한 공감대와 원칙 설정이 우선되어야 한다. 

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과잉 진료와 허위 진료 차단을 위해 AX 대전환 필요

보험사는 지난해 사상 최고의 실적을 기록하며 막대한 이익을 챙겼다. 하지만, 보험사의 실손보험 손해율이 높다며 그 부담을 모두 가입자가 떠안는 형태로 개편을 진행하는 것은 바람직하지 않다. 과잉 진료와 허위 진료를 차단하는 한편, 보험 가입자가 보험사의 ‘봉’이 되지 않도록 제도를 개선할 필요가 있다. 

​현재 일률적인 손실 보험만으로는 다양한 환자 니즈를 수용하기 어렵다. 보장 범위와 지급 기준에 대한 명확한 지침을 제시해 지급의 투명성과 공정성을 높이며, 고객 맞춤형 상품을 제안하여 소비자와 보험사 모두에게 효율적인 혜택을 제공하는 방향으로 개선되어야 한다. 

​AI와 디지털 헬스케어 기술을 활용해 대량 데이터를 분석하고 리스크를 정확히 예측함으로써, 과잉 중복 진료를 막고 실손보험 상품 설계와 보험료 책정을 개선할 수 있다. 이를 통해 개인 맞춤형 실손보험을 개발하여 제공하는 것이 필요하다.

​미래에는 환자가 개인 의료 종합 데이터를 모든 의료 기관이 활용할 수 있도록 제공하고, 이를 통해 환자가 치료비를 오히려 지원받는 시스템도 고려해 볼 수 있지 않을까? 

 

의료 개혁 장기적 관점에서 신중하게 접근해야

정부는 의대 정원조차도 과학적 분석 없는 진행으로 논란만 키웠고 일방적인 정책 추진으로 아직도 제대로 된 합의나 해결책을 내놓지 못하는 상황이다. 마찬가지로 대통령의 직속의 보건의료특별위원회는 대통령 탄핵심판 진행으로 현재 그 동력이 상실된 상태이다. 

​현재 실손보험 개편 논의는 보험사의 입장에만 치우쳐 있어, 하루 빨리 균형 잡힌 논의가 필요한 시점이다. 정부가 좀 더 고민해서 이번 정책이 개악이 아닌 진정한 의료 개혁으로 이어지기를 바란다. 

 

​​<이 기사는 digitalpeep님의 네이버 블로그에도 실렸습니다.>